Consentement éclairé pour la pose du ballon gastrique, sans chirurgie, ni anesthésie, ni endoscopie, dans le cadre du programme ALLURION.

A remettre avant la pose du dispositif

Vous avez été informé(e) par votre médecin des modalités de ce  type de procédure  dont vous allez bénéficier.

Vous avez été informé(e) des bénéfices que vous pouvez attendre de la pose du ballon gastrique, des alternatives possibles à cette intervention et de leur risque  propre .

Ces informations ont pour but de vous permettre de prendre votre décision en toute connaissance, de façon libre et éclairée.

Vous avez été avisé (e) que vous avez un délai de réflexion de minimum 48 heures, en tout cas plus de 15 jours, et qu'après la pose , un suivi strict avec régime alimentaire devra être observé pendant la durée du programme Allurion.

Votre médecin reste à votre disposition pour vous donner tout complément d'information que vous jugeriez nécessaire.

Je soussigné(e) M ou Mme Nom et Prénom

Avoir pris connaissance de toutes informations contenues dans ce dossier concernant: 

Complications du ballon gastrique :

• Infections 
• Occlusion intestinale 
• Hémorragies (perte de sang)

Complications plus rares du ballon gastrique :

• Obstruction de l’œsophage par le ballon
• Culture bactérienne dans le ballon
• Rupture œsophagienne
• Perforation gastrique
• Pancréatite
• Perforation (totale ou partielle) accidentelle (par de la nourriture) du ballon
• Hyperinflation du ballon

Evacuation impossible du ballon par les voies naturelles, une chirurgie sera  alors nécessaire.

Si pendant le programme, une intolérance est mise en évidence avec vomissements et aucune autre  anomalie est retrouvée, en cas de retrait du ballon gastrique aucun remboursement sera dû.

La pose sera réalisée le :   Par le docteur AVALLONE (tel 04.94.92.34.42), et avoir pu poser toutes les questions concernant cette pose et reçu les réponses satisfaisantes.